漢方専門40年の実績、漢方薬のご相談なら福岡市城南区（長尾本店）・福岡市博多区（リバレイン店）の薬草の森はくすい堂

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お問い合わせ

当店の来店･電話相談はご予約制です。相談ご希望の方は、下記の質問にお答えいただき、送信ください。
送信いただきましたら、こちらからご相談の日時について、ご連絡させていただきます。

質問項目が多数ございますが、お客さまの体のことや体調を知る上でとても大切な内容です。
ご面倒でもご入力いただき、ご相談いただければと思います。

お名前※
フリガナ※
生年月日※	年月日
電話番号※
メールアドレス※
身長※	cm
体重※	kg
血圧※	上mmHg　下mmHg
平熱※	36℃以下36℃以上
改善したい症状・病気※
便通について※
夜間の尿の回数※
口やのどが乾きやすい※	はいいいえ
冷たい水分をよく飲む※	はいいいえ
むくみやすい※	はいいいえ
のぼせやすい※	はいいいえ
汗をかきやすい※	はいいいえ
寝汗をかく※	はいときどきいいえ
頭痛を感じる※	はいときどきいいえ
眠れない※	はいときどきいいえ
目の疲れ※	感じるときどき感じる感じない
目の乾き※	感じるときどき感じる感じない
耳鳴り※	感じるときどき感じる感じない
耳鳴りの種類※	高い音低い音感じない
めまい※	感じるときどき感じる感じない
くしゃみ・鼻水がでる※	はいいいえ
のどのつまり・吐き気※	感じるときどき感じる感じない
胃の痛み※	感じるときどき感じる感じない
食事の美味しさ※	美味しい美味しくない
手足が冷たい※	はいいいえ
足がつる※	はいときどきいいえ
爪がはがれやすい※	はいいいえ
生理周期※	日 (男性は0とご入力ください)
月経期※	日 (男性は0とご入力ください)
月経量※	多いふつう少ない男性のため回答無し
月経色※	淡紅鮮紅暗紅男性のため回答無し
月経の質※	稀薄粘稠血塊内膜様塊男性のため回答無し
生理痛※	ひどい軽い感じない男性のため回答無し
皮膚のトラブルがある※	はいいいえ
アルコールを飲む※	毎日週3～4回週1～2回飲まない
タバコを吸う※	1日1箱以上1日10本以上1日5本以上吸わない
アレルギーがある※	はいいいえ
「アレルギーがある」で「はい」と答えた方：何アレルギーですか？
服用中の医薬品がある※	はいいいえ
「服用中の医薬品がある」で「はい」と答えた方：医薬品名をすべてお書きください
不調になる季節（複数可）※	春夏秋冬梅雨特にない
好きな味（複数可）※	甘い辛い塩辛い酸っぱい苦い特にない
苦手な味（複数可）※	甘い辛い塩辛い酸っぱい苦い特にない
疲れた時に食べたくなるもの※
ご希望の連絡方法※
ご連絡可能な時間・曜日※
ご質問・お問い合わせ

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